1、城鎮職工個人帳戶和統籌基金如何劃分及如何使用?
(1)個人帳戶劃撥比例及支付范圍:參保城鎮職工以本人的繳費工資為基數,不滿45周歲的按2.7%劃入,45周歲及其以上的按3.3%劃入;退休人員以本人基本養老金為基數,按4.6%劃入。享受國家公務員補助的人員,個人帳戶另外增加2%。參加醫療保險的個體勞動者達到法定退休年齡,并繳費年限達到政策規定要求,且享受養老金待遇后方能建立個人帳戶,發放淄博市社會保障卡。參保人員患病時,可持本人的社???,到定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥,費用從個人帳戶資金中核減,相關單據不再報銷。個人賬戶的支付范圍:門診發生的費用,在定點零售藥店購藥的費用,住院醫治屬于基本醫療保險病種目錄的疾病(以下簡稱住院)應由個人自付部分的費用,門診或住院期間進行特殊檢查、特殊治療應由個人負擔的費用。社??ㄔ谌蟹秶嗅t保定點單位通用。
(2)統籌基金:用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶后的其余部分和個體參保者繳納的醫保費全部納入統籌基金,由醫療保險經辦機構納入社會保險財政專戶,用于支付參保人符合報銷規定的住院醫療費及慢性病種門診醫療費。
社會保障卡如有遺失或因密碼輸入錯誤鎖卡,參保人可持身份證到社會保障卡服務網點辦理掛失、補卡等相關業務。
2、城鎮職工哪些醫療費用可到醫保處審核報銷?
(1)醫保處批準,在非定點醫療機構就醫的醫療費用;
(2)醫保處批準,轉往市外醫院住院的醫療費用;
(3)急診危重疾病搶救轉入住院,未與住院費用合并結算的醫療費用(附疾病診斷證明、搶救用藥費用清單及出院結算單),到醫保處手工結算;
(4)退休異地安置和長期異地工作,在異地定點醫療機構就醫的醫療費用;
(5)因公出差(附單位證明)、探親(限境內,并附單位證明)時在異地急診及住院的醫療費用;
(6)因醫保信息系統故障無法刷卡的醫療費用(經定點醫療機構蓋章證明),可從醫保處劃卡報銷。
3、下列醫療費用不在醫保受理范圍之內:
(1)應由工傷、生育保險和其他賠付責任范圍支付的醫療費用;
(2)境外(含港、澳、臺地區)所發生的醫療費用;
(3)參保單位和個體參保者緩繳期滿仍未繳費的,暫停其享受統籌基金支付的待遇。此間發生的醫療費用全部由個人自負;
(4)未辦理住院審批手續的轉診轉院和在非定點醫療機構及非定點零售藥店就醫購藥所發生的醫療費用;
(5)因打架斗毆、酗酒、自殺自殘、吸毒、參與違法犯罪活動、交通肇事、醫療事故以及其他責任事故引發的醫療費用;
(6)不能提供有效票據或有效原始資料的檢查、治療、材料等費用;
(7)爆發性、流行性傳染病以及因自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用,由各級政府撥??罱鉀Q;
(8)司法及勞動醫療鑒定費用。
4、參保人在本市聯網醫院住院如何辦理醫保審批手續?
(1)參保人在本市醫療保險聯網定點醫院住院,持本人身份證及復印件(入病歷歸檔備查)、本人社???醫???,在辦理住院手續2日內到所住醫院的住院處辦理聯網審批登記手續,醫院將根據《淄博市基本醫療保險住院病種目錄》對參保人的住院申請進行審核,審核同意后,方可進行聯網登記。住院處打印《淄博市基本醫療保險住院登記告知單》,參保人在此表簽字并按手印,主管定崗醫師確認住院人員身份并簽字,于出院前交住院處。急癥病人可就近在公立醫療單位住院搶救,但須在住院2日內補辦手續,待病情穩定后,再轉到市醫保定點聯網醫院住院。參保人在聯網醫院住院未辦理登記手續的或在非定點醫院及非聯網醫院住院未經醫療保險處審批的,發生醫療費用都將不予報銷。
注意兩點:
a、機關事業單位、個體工商戶參保人因生育住院,應首先到參保地醫保處辦理審批手續;企業職工生育住院發生費用由生育保險基金支付,醫療保險不予報銷。
b、參保人因外傷性疾病住院應攜帶所住醫院開具的外傷性疾病住院登記單到醫保關系所屬地醫保處辦理登記手續。審核同意后,方可到聯網醫院辦理醫療保險住院聯網登記。
(2)參保人在聯網醫院辦理完住院登記手續后,到所住定點醫院的住院處交納住院押金,由住院處在其病歷首頁上加蓋“醫療保險”字樣章。到科室住院治療時,要向醫務人員表明“基本醫療保險參保人”身份,讓醫師注意按醫保目錄范圍內用藥和進行檢查治療,如超過“三個目錄”內用藥、檢查、治療或使用高值醫用材料,需填寫《自費藥品、項目知情同意書》,并經患者或家屬簽字同意。
5、參保人住院費用如何報銷結算?
參保人在本市聯網定點醫院住院,辦理完醫保登記手續后,出院時到住院處聯網報銷。住院費用先由醫保處進行微機聯網審核,符合規定的費用再按比例報銷。
經審批同意轉診到外地醫院住院的參保人及在選定定點醫院住院的異地安置人員,由本人墊付住院費用,然后提供以下材料: (1)住院發票(2)住院病歷復印件(3)住院期間的費用明細(含用藥、檢查治療的詳細明細)(4)轉外病人提供《淄博市基本醫療保險轉診登記表》(5)異地安置人員提供《淄博市異地定點就醫管理登記表》。
參保人因急癥到定點醫院急診科搶救治療(平時門診檢查及住院前門診檢查劃本人醫???,不另外報銷)的,出院聯網結算后提供以下材料:(1)發票(2)急診病歷或醫院開具的轉診檢查證明(3)費用明細(4)本次住院聯網結算單據。
由參保人所在單位將上述材料統一裝訂后于每季度末(20號以后)上報到市醫保處“審核報銷”窗口,經審核扣除不合理費用后按比例報銷(個體參保者由個人將材料裝訂后上報)。報銷出的費用,由參保人所在單位開具相關財務收據,到醫保處財務窗口領取支票,之后參保人到所在單位領取現金即可。
6、參保城鎮職工住院醫療保險待遇:
(1)對參保城鎮職工住院醫療費設置起付線,本年度首次住院起付標準為三級醫院700元,二級醫院500元,一級醫院300元,第二次住院起付標準對應減半,第三次取消起付線。
(2)參保人住院治療,具體計次辦法如下:
a、參保人連續住院三個月作為一次住院,超過三個月的,每三個月作為一次住院。
b、由定點醫療機構轉往非定點醫療機構住院的,住院時間計算至轉出之日止,在非定點醫療機構就醫的醫療費用,統籌基金不予支付。
c、參保人跨年度住院的,按出院所在日期結算醫療費用。
d、統計年度的計算辦法為:從當年一月一日起至年底十二月三十一日止。
(3)參?;颊咴谧≡褐委熎陂g使用特殊藥品、特殊檢查、特殊治療先由個人負擔此類醫療費的20%,余額再按規定按比例報銷。因病情需要經審批同意后轉往省內協議轉診醫院住院的,需首先個人負擔住院費用的10%;非協議醫院轉診住院的,需首先個人負擔個人住院費用的20%,再按市內就醫住院的辦法報銷。
(4)因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒、參與違法犯罪活動、交通事故、醫療事故以及其他責任事故引發的醫療費用;和不能提供有效票據或有效原始資料的檢查、治療、材料等費用,醫保統籌基金不予支付。
(5)醫保處根據山東省、淄博市基本醫療保險藥品目錄和診療項目及服務設施標準“三個目錄”,對參保人住院醫療費按收費項目(如住院費、手術費、材料費、詳細用藥檢查治療情況等)逐項進行審核,扣除自費項目和部分自費項目后的費用,在起付標準以上的部分,按下表比例報銷。退休人員個人負擔比例為在職人員的一半,起付標準與在職人員相同。住院費用醫療保險統籌基金每年最高支付限額為7萬元。參保人年發生符合報銷規定的醫療費用累計在7萬元以上至30萬元以下(含30萬元)的部分,由大額醫療費救助基金支付,參保人負擔10%,救助基金支付90%。
參保城鎮職工住院醫療費用個人負擔比例表 | ||||||
審核后 等級醫院 醫療費用(全年累計) |
一級醫院 | 二級醫院 | 三級醫院 | |||
在職 | 退休 | 在職 | 退休 | 在職 | 退休 | |
0-10000元(含1萬元) | 18% | 9% | 22% | 11% | 26% | 13% |
10000-50000元(含5萬元) | 10% | 5% | 15% | 7.50% | 20% | 10% |
50000-70000(含7萬元) | 10% | 5% | 10% | 5% | 10% | 5% |
7-30萬元(大額救助金支付) | 10% | 10% | 10% | 10% | 10% | 10% |
7、城鎮職工慢性病(門診大病)病種有哪些?
我市現行醫保政策規定,城鎮職工慢性病有以下35種:
惡性腫瘤(白血病)門診放(化)療、尿毒癥門診透析、臟器官移植抗排異治療、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者)、高血壓?、笃?有心、腦、腎并發癥之一者)、類風濕病(活動期)、肺源性心臟病(出現右心室衰竭)、腦出血(腦梗塞)恢復期、慢性病毒性肝炎、阻塞性肺氣腫、慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌病(原發性)、消化性潰瘍、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥、系統性紅斑狼瘡、系統性硬化癥、多發性硬化、震顫麻痹、運動神經元病、精神分裂癥、結核。
8、患上述慢性病的城鎮職工如何參加慢性病鑒定?
參保人患慢性病,可由單位或個人持本人病歷復印件(二級及以上醫院)、醫院診斷證明原件、近期檢查報告復印件及兩張1寸彩色照片統一交到參保地醫保處辦理申請鑒定手續,并領取《慢性病鑒定診斷書》。經慢性病鑒定專家鑒定符合條件的,由醫保處為其建立病歷檔案并發給《慢性病證》。鑒定費、工本費由個人承擔。
9、城鎮職工慢性病患者如何就醫和報銷?
(1)慢性病患者根據自己的病情,攜帶慢性病證,選擇任何一家慢性病定點醫院和定點藥店進行就診購藥,由定點醫院的專家組共同制定具體的治療方案,所發生的醫療費用由慢性病患者以現金的形式進行支付,劃卡不報銷。器官移植患者購藥實行定點管理,器官移植患者到指定的定點零售藥店購藥。慢性病患者購藥量原則上不超過15天用藥量。
(2)目前,市直慢性病患者費用報銷規定:器官移植慢性病患者醫療費隨時報銷,尿毒癥患者每個季度報銷一次,其他為一個年度報銷一次。報銷時,慢性病患者將慢性病證、醫療費用發票及處方交至單位,由單位裝訂匯總后,送至醫保處進行手工報銷。個體勞動者攜帶上述材料,器官移植患者攜帶慢性病證、購藥發票及所購藥品自行上報。慢性病患者在慢性病非定點醫療機構和藥店發生的費用不報銷。異地慢性病患者,必須在安置地醫療保險定點機構進行購藥治療,年底將發票和治療處方統一交至單位,再由單位匯總報銷。慢性病年底報銷一般在十一月中旬開始,十二月底結束。(各區縣報銷時間略有不同,具體情況咨詢參保地醫保處)
10、城鎮職工門診慢性病的補助待遇。
補助費按“以收定支,收支平衡”的原則,設置起付標準和年度最高支付限額,起付標準為1000元(如年內住院,門診和住院的起付標準合并計算)。慢性病相關醫療費用也按照“三個目錄”標準進行審核,審核后費用方可納入補助程序。超過起付標準以上最高支付限額以內的部分,于統籌年度末視統籌基金支付能力給予適當補助,在職人員補助的比例的上限為70%,退休人員補助的比例上限為80%,統籌基金支付門診慢性病補助和住院費用的年度最高支付限額為70000元(若費用超過70000元,則由大額醫療費救助金支付)。補助費只對患者所核定病種的門診發生費用和藥店購藥費用給予補助,其他疾病的門診費用由本人承擔。
11、公務員補助的相關待遇:
市直國家公務員(含相關事業單位人員)醫療補助標準由單位按上年度職工工資總額與養老金之和的3%籌集,職工個人不需再繳費。其中2%劃入個人賬戶,剩余1%作為調劑金納入統籌使用。調劑金具體補助:起付線和審核后費用根據醫院級別需個人自負比例的那一部分。具體為(1)基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上(7到30萬元)的自負部分補助上限為70%;(2)在基本醫療保險支付范圍內(即7萬元內),醫療費用個人自負超過3000元以上的部分,補助上限為50%;(3)補助經費比例年底視資金情況綜合確定。目前公務員補助在參保人住院報銷時一并支付。
各區縣仍按照區縣原辦法執行。
12、城鎮居民基本醫療保險費籌集標準是什么?
大學生、中小學階段學生和少年兒童按每人每年160元的標準籌集。其中,個人繳納40元,政府補助120元。
老年城鎮居民、一般城鎮居民按每人每年300元的標準籌集。其中,個人繳納180元,政府補助120元。
大學生、中小學階段學生和少年兒童中的低保對象和重度殘疾人,個人按每人每年20元標準繳納,政府補助每人每年140元;老年城鎮居民、一般城鎮居民中的低保對象和重度殘疾人,個人按每人每年60元標準繳納,政府補助每人每年240元。
一般城鎮居民、老年城鎮居民按每人每年20元,大學生、中小學階段學生和少年兒童按每人每年10元的標準從城鎮居民基本醫療保險基金中劃轉大額醫療費救助基金。
13、城鎮居民醫療保險待遇:
城鎮居民醫療保險主要保障住院和門診大病,適當兼顧普通門診和急診治療。
在一個年度內,老年城鎮居民和一般城鎮居民普通門診定額補助40元,學生和兒童定額補助20元,撥入城鎮居民醫療保險卡,僅限在定點門診使用,當年未用完者,結轉到以后年度繼續使用。
對參保城鎮居民住院醫療費設置起付線,“老年城鎮居民”和“一般城鎮居民”本年度首次住院起付標準為一級醫院100元,二級醫院300元,三級醫院500元,“中小學階段學生”和“少年兒童”首次住院起付標準為100元。城鎮居民在一個年度內第二次住院的,起付標準對應減半,第三次住院取消起付線。
享受本市城鎮居民最低生活保障的人員在指定的優惠就醫醫院發生的醫療費用進行報銷,免起付線,但使用藥品為現行城鎮職工基本醫療保險目錄中的甲類藥品。
城鎮居民醫療保險在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,扣除自費項目和部分自費項目后的費用,在起付標準以上的部分,一、二、三級醫院報銷比例分別為65%、60%、50%。
一般城鎮居民、老年城鎮居民年發生符合報銷規定的醫療費用在5萬元以上至12萬元以下部分,大學生、中小學階段學生和少年兒童年發生符合報銷規定的醫療費用在7萬元以上至12萬元以下部分,由大額救助基金負責報銷,在一、二、三級醫院報銷比例分別為65%、60%、50%。
居民連續繳費每滿五年,統籌基金報銷比例提高1個百分點。
城鎮居民因患危、急、重病經門診急診治療后,不需要住院的,其急診費用由個人負擔;經急診轉住院治療的,急診費用可并入住院費用;經急診搶救無效死亡的,其符合規定的急診費用從統籌基金中支付50%。在本市非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用按三級醫院支付標準結算。參?;颊咴谧≡褐委熎陂g使用特殊藥品、特殊檢查、特殊治療先由個人負擔此類醫療費的20%,余額再按規定按比例報銷。因病情需要經審批同意后轉往市外協議轉診醫院住院的,參保居民需首先個人負擔住院費用的15%再按市內就醫住院的辦法報銷;非協議醫院轉診住院的,需首先個人負擔個人住院費用的30%,再按市內就醫住院的辦法報銷。
14、城鎮居民慢性病(門診大病)病種有哪些?
我市現行醫保政策規定,城鎮居民慢性病有以下9種:
惡性腫瘤、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者)、高血壓三期(有心、腦、腎并發癥之一者)、類風濕病(活動期)、肺源性心臟病(出現右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復期、慢性病毒性肝炎。
15、患上述慢性病的城鎮居民如何參加慢性病鑒定?
由各區縣醫保經辦機構負責組織、管理,詳情請咨詢當地醫保經辦機構。
16、城鎮居民慢性病待遇
城鎮居民患有上述9種門診大病,須在規定慢性病定點醫療機構就醫,一個年度內,在起付線(1000元)以上部分,在定點社區衛生服務機構發生慢性病費用報銷比例為50%;在其他定點醫療機構發生的報銷比例為40%。
17、長期居住在淄博以外地市的我市參保人如何享受醫保待遇?
長期居住在淄博以外地市的參保人應到醫保關系所在經辦機構領取《淄博市異地定點就醫管理登記表》,選擇居住地的一級、二級、三級各一家當地醫療保險定點醫院作為本人異地定點醫院,并報其醫療保險關系所在的經辦機構登記備案后,其在本人選擇的定點醫院發生的住院費用可按淄博市醫療保險住院的相關規定拿回醫保關系所在經辦機構手工報銷,所發生的門診費用由本人個人賬戶資金支付或按門診統籌相關規定辦理。異地定點醫院原則上一個自然年度內不得更改,特殊情況(如因家庭住所改變等)需重新選擇定點醫院,醫療保險經辦機構審核后予以重新確認。
22、異地安置人員普通門診統籌如何就醫結算?
我市城鎮基本醫療保險參保人員在醫保關系所在的醫療保險處辦理異地安置定點就醫手續,在當地選擇三級、二級、一級或社區衛生服務中心各一家作為其定點機構。參保人在其選擇的一級醫院或社區衛生服務中心發生的普通門診費用,每年年終將相關材料交至醫保關系所在的醫療保險處進行手工報銷結算,享受我市普通門診統籌待遇。
基本醫療保險診療項目
基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目:
(一)臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目;
(二)由物價部門制定了收費標準的診療項目;
(三)由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。
國家基本醫療保險診療項目范圍,采用排除法分別規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。
基本醫療保險不予支付費用的診療項目,主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。
基本醫療保險支付部分費用的診療項目,主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄
一、基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目目錄
(一)服務項目類
1. 掛號費、院外會診費、會診醫務人員的差旅費、病歷工本費。
2. 出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士費、特約上門服務費、請專家診治費等特需醫療服務費。
(二)非疾病治療項目類
1.各類美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術及生理缺陷的檢查治療的醫藥費用以及個人使用矯形、健美器具的費用。
(1) 治療粉刺,雀斑,痤瘡疤痕,色素沉著,黑斑;
(2) 口吃,打鼾;
(3) 兔唇,鞍鼻;
(4) 對眼,斜視矯治,單眼皮改雙眼皮;
(5) 脫痣,穿耳,平疣,腋臭;
(6) 護膚,面膜,倒膜;
(7) 冷燙睫毛,紋眉,紋眼線,洗眉,修眉,祛黑頭,脫毛,植發,染發;
(8) 潔牙,牙列不齊矯治,義齒修復(包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒),種植牙,色斑牙治療,鑲牙;
(9) 驗光配眼鏡,裝配假眼,假發,假肢,助聽器;
(10) 助行器,各種治療鞋;
(11) 各種家用治療儀器的費用。
2.各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。
3. 預防、保健項目
(1) 各種健康體檢、婚前檢查、出境體檢等費用;
(2) 各類預防的費用。包括預防服藥、預防注射、疾病普查普治、社會調查、疾病跟蹤、隨訪的各種費用。
4.各種非治療性咨詢、鑒定費用
(1) 心理咨詢(精神病醫療咨詢除外)費、營養咨詢費、婚育咨詢費、性咨詢費、健康咨詢費;
(2) 氣功費、食療費、體療費、各種保健按摩費;
(3) 中風預測、健康預測、疾病預測等各種預測費;
(4) 人體信息診斷儀檢查費、藥浴費;
(5) 司法醫療鑒定、醫療事故鑒定、勞動醫療鑒定費用。
(三)診療設備及醫用材料類
1. 應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、超高速CT、眼科準分子激光治療儀、立體定向放射裝置(x一刀,γ一刀)(治療中樞神經系統以外疾病)。
2. 各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
(1) 磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈等;
(2) 降壓手表、藥枕、藥墊等;
(3) 各種牽引帶、拐杖等;
(4) 皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等;
(5) 胃托、護膝帶、提睪帶等;
(6) 腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋。
3. 本省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
(四)治療項目類
1. 各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2. 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3. 近視眼矯形術。
4. 音樂療法,保健性的營養療法。
5. 戒煙、戒毒治療,各種教學科研和臨床驗證的一切費用。
(五)其他
1. 各種不育(孕)癥、性功能障礙的檢查、治療費用,避孕藥器及用具費用。
2. 為各類會議提供醫療服務的醫藥費。
3. 用于環境衛生、防暑降溫、預防保健的藥品費用。
4. 不屬于《山東省醫療機構收費項目及收費標準》范圍內的診療項目。
二、基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目范圍
(一)診療設備及醫用材料類
1. 應用x—射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(γ—刀、x一刀)(限于中樞神經系統疾病治療)、心臟及血管造影x線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)彩色多普勒儀、醫療直線加速器進行的檢查、治療項目。
2. 體外震波碎石與高壓氧治療。
3. 心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、血管支架(安裝以上進口人工器官按國產相似類型人工器官的最高價結算)。
4. 省物價部門規定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫用材料。
(二)治療項目類
1. 血液透析、腹膜透析。
2. 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
3. 心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項目。
(三)在符合轉診條件下,采用網絡遠程會診費用。
(四)各地可根據當地實際情況規定一定價格以上的其他使用特殊醫療儀器與設備的檢查、檢驗、治療項目,可作為基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目,應同時報省勞動和社會保障廳備案。
山東省城鎮職工基本醫療保險
醫療服務設施項目范圍
一、 基本醫療保險基金支付費用的醫療服務設施項目范圍
1. 普通病房床位費
2. 門(急)診簡易床位費
二、 基本醫療保險基金支付部分費用的醫療服務設施項目
1. 監護病房費(CCU、ICU)
2. 層流病房床位費
三、 基本醫療保險基金不予支付費用的醫療服務設施項目范圍
1. 就(轉)診交通費、急救車費;
2. 空調費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產婦衛生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等;
3. 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材加工費、尸體存放費;
4. 膳食費、營養費;
5. 書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
山東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄
請參照山東省《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和淄博市《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品乙類藥品支付目錄》(2010年版)。
淄博市基本醫療保險住院病種目錄
一、傳染病
1、霍亂、副霍亂 2、肺吸蟲病 3、腦囊蟲病 4、血吸蟲病 5、絳蟲病6、狂犬病 7、瘧疾 8、流行性出血熱 9、急性病毒性肝炎 10、慢性肝炎(活動期) 11、傷寒及副傷寒 12、浸潤型肺結核 13、慢性纖維空洞性肺結核 14、結核性胸膜炎 15、結核性腦膜炎 16、鉤端螺旋體病 17、中毒性、細菌性痢疾 18、阿米巴病 19、立克次氏體感染 20、麻疹 21、流行性腮腺炎 22、布魯菌病
二、心血管內科疾病
1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(含急性心肌梗塞、心絞痛) 2、冠狀動脈搭橋術后再狹窄 3、冠狀動靜脈瘺 4、冠狀動脈瘤 5、充血性心力衰竭 6、急性左心衰竭 7、感染性心內膜炎(急性、亞急性) 8、心肌炎(急性期) 9、心包炎 10、心肌病 11、高血壓病(三期) 12、心源性猝死 13、夾層動脈瘤 14、甲狀腺機能亢進性或減退性心肌病 15、馬凡氏綜合癥 16、心律失常(陣發性室上速、陣發性室速、反復發作房顫、房室傳導阻滯Ⅱ-Ⅲ、病竇綜合癥、頻發室早伴心肌缺血、頻發房早、非陣發性室上速、非陣發性室速、預激綜合征、雙束支傳導阻滯、心房撲動、心室顫動、心跳驟停、急性傳導束退化癥) 17、急性風濕熱 18、風濕性心臟病 19、多發性大動脈炎(急性期) 20、血栓閉塞性脈管炎(急性期) 21、肺動脈高壓 22、先天性心臟病(心功能不全) 23、繼發性心臟病(嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄、腎萎縮等) 24、類風濕病(活動期) 25、心臟疾病介入治療 26、心臟疾病安置永久性起搏器
三、呼吸內科疾病
1、急性支氣管炎(有合并癥) 2、肺不張 3、肺炎 4、慢性肺源性心臟病(Ⅱ度以上心衰) 5、慢性支氣管炎(急性感染期) 6、肺膿腫 7、支氣管哮喘急性發作 8、支氣管哮喘持續狀態 9、支氣管擴張(并咯血或感染) 10、成人呼吸窘迫綜合征 11、自發性氣胸 12、肺性腦病 13、節結病 14、彌漫性肺間質纖維化 15、呼吸衰竭 16、急性胸膜炎 17、肺栓塞
四、消化內科疾病
1.消化道潰瘍(活動期) 2、消化道潰瘍(有并發癥) 3、消化道出血(潰瘍、糜爛、肝硬化、撕裂、出血性腸炎) 4、胃切除術后并發癥(胃癱、營養不良、膽汁返流) 5、慢性萎縮性胃炎(急性發作) 6、急性胰腺炎 7、肝硬化(有并發癥) 8、膽囊炎及膽石癥(急性發作) 9、克隆氏病(并出血或感染) 10、藥物性肝病 11、食物中毒 12、結核性腹膜炎 13、慢性胰腺炎急性發作 14、腸結核 15、偽膜性腸炎 16、胃腸道息肉綜合征
五、血液病
1、急性再生障礙性貧血 2、慢性再生障礙性貧血(重型) 3、巨幼細胞性貧血 4、溶血性貧血 5、缺鐵性貧血(中重度) 6、白細胞減少癥 7、粒細胞缺乏癥(粒細胞2000以下) 8、血友病 9、血小板功能障礙性貧血 10、原發性血小板增多癥 11、凝血因子異常癥 12、急性白血病 13、慢性白血病 14、骨髓纖維化 15、惡性淋巴瘤 16、血管免疫性母細胞淋巴瘤 17、惡性組織細胞病 18、漿細胞疾病 19、紫癜病 20、彌漫性血管內凝血 21、真性紅細胞增多癥 22、骨髓增生異常綜合征 23、嗜酸性粒細胞增多癥 24、傳染性單核細胞增多癥 25、溶血性尿毒癥綜合征
六、泌尿內科疾病
1、急性腎功能衰竭 2、慢性腎功能衰竭 3、腎病綜合癥 4、紫癜性腎病 5、中毒性腎病 6、急性腎炎綜合征 7、急進性腎炎綜合征 8、腎小球腎炎(急、慢性) 9、狼瘡性腎炎 10、間質性腎炎(急、慢性) 11、腎盂腎炎(急、慢性) 12、膜增生性腎炎 13、腎結核 14、多囊腎、腎囊腫(合并感染)
七、內分泌疾病
1、重癥糖尿病 (合并酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥性昏迷、乳酸性中毒、及其它嚴重的微血管病并發癥) 2、甲狀腺功能亢進 (包括不易控制的甲亢、甲亢性心臟病、甲亢危象、浸潤性突眼) 3、甲狀腺炎(急性、亞急性) 4、希漢氏綜合征 5、垂體功能減退 6、尿崩癥 7、痛風(嚴重) 8、甲狀腺機能減退癥 9、甲狀旁腺疾病 10、腎上腺皮質功能亢進癥(包括柯興氏綜合癥、醛固酮增多癥) 11、阿狄森氏病
八、神經內科疾病
1、病毒性腦炎 2、真菌性腦膜炎 3、化膿性腦膜炎 4、腦膿腫 5、缺血性腦血管病 [頻繁的短暫性腦缺血發作 (包括椎基動脈供血不足)、腦血栓形成、腦栓塞、動脈硬化性腦梗塞、嚴重腔隙性腦梗塞] 6、前庭神經元炎 7、脊髓空洞癥 8、帕金森氏病(重癥) 9、重癥肌無力 10、周期性麻痹 11、多發性神經根炎 12、運動神經元疾病 13、腦出血 (腦溢血) 14、蛛網膜下腔出血 15、頻發癲癇 16、癲癇持續狀態 17、視神經脊髓炎 18、嚴重脊髓壓迫癥 19、急性、亞急性脊髓炎 20、多發性硬化癥 21、腦動脈炎 22、成人舞蹈病 23、遺傳性共濟失調 24、進行性肌營養不良 25、多發性肌炎 26、肝豆狀核變性
九、婦產科疾病
1、女性生殖器脫垂手術治療 2、生殖系統瘺手術治療 3、功能性子宮出血 4、葡萄胎 5、巴氏腺囊腫手術治療 6、宮頸糜爛癌前期病變(糜爛伴非典型增生)手術治療 7、輸卵管炎并發積膿 8、子宮積膿 9、子宮內翻手術治療 10、外陰潰瘍癌前病變 11、外陰苔蘚樣增生 12、盆腔炎(急性、亞急性) 13、盆腔膿腫 14、陰道前后壁膨出手術治療 15、子宮內膜異位癥 16、子宮內膜增殖癥 17、異位妊娠手術治療 18、先兆流產 19、妊娠高血壓綜合征 20、妊娠合并心臟病 21、妊娠嘔吐合并電解質紊亂 22、妊娠期腎病綜合征
十、眼科疾病
1、球內異物取出術 2、視神經乳頭炎 3、急性淚囊炎 4、嚴重角膜炎 5、眼內炎 6、炎性假瘤 7、鞏膜炎(嚴重) 8、眼眶蜂窩織炎 9、增殖性玻璃體視網膜病變 10、慢性淚囊炎手術治療 11、急性青光眼 12、青光眼手術治療 13、白內障手術治療 14、嚴重眼外傷 15、嚴重葡萄膜炎 16、交感性眼炎 17、視網膜脫離 18、后天性麻痹性斜視手術治療 19、球后視神經炎 20、玻璃體出血 21、視網膜動靜脈阻塞 22、急性視網膜壞死 23、角膜移植
十一、耳鼻喉科疾病
1、耳、鼻、咽、喉部嚴重外傷 2、前庭神經元炎 3、鼻咽部血管瘤手術治療 4、鼻中隔偏曲手術治療 5、鼻息肉、下鼻甲肥大手術治療 6、聲帶息肉、小結節手術治療 7、耳源性眩暈(嚴重) 8、慢性鼻賽炎手術治療 9、慢性中耳炎、乳突炎手術治療 10、膜迷路積水手術治療 11、慢性扁桃體炎手術治療 12、氣管異物手術治療 13、嚴重鼻衄 14、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥手術治療
十二、口腔、頜面部疾病
1、嚴重口腔、額面部外傷 2、頜骨骨膜炎手術治療 3、頜骨骨結核手術治療 4、涎腺囊腫手術治療 5、嗜酸性核細胞增生性淋巴肉芽腫手術治療 6、顳下頜關節強直手術治療 7、口腔、頜面部間隙感染 8、顳下頜關節盤摘除手術 9、放射性骨壞死 10、口腔、頜面部神經性疾病
十三、皮膚及結締組織病
1、剝脫性皮炎 2、乏發性濕疹 3、天皰瘡及類天皰瘡 4、硬皮病(重癥) 5、深部真菌病 6、藥物性皮炎 (重型) 7、重癥帶狀疤疹 8、皮肌炎 9、系統性紅斑狼瘡、播散性盤狀紅斑狼瘡 10、泛發性尋常型銀屑病、膿胞型銀屑病、紅皮病型銀屑病、關節病型銀屑病 11、白塞氏綜合征
十四、精神類疾病
1、精神分裂癥 2、強迫癥(嚴重) 3、疑病癥(嚴重) 4、恐怖癥(嚴重) 5、抑郁癥(嚴重)、狂躁抑郁癥 6、重癥更年期憂郁癥
十五、腫瘤
1、各種良惡性腫瘤的手術治療 2、各種惡性腫瘤的化療 3、各種惡性腫瘤的放療
十六、普通外科疾病
1、丹毒(重癥) 2、甲狀腺疾病手術治療 3、頸部良性腫塊伴有嚴重并發癥的手術治療 4、乳腺包塊手術治療 5、下肢靜脈曲張手術治療 6、靜脈血栓形成和血栓性靜脈炎 7、動脈栓塞 8、動脈瘤手術治療 9、損傷性動靜脈瘺 10、急性化膿性腱鞘炎 11、氣性壞疽 12、破傷風 13、腹壁開放性損傷手術治療 14、腹股溝疝手術治療 15、腹部內臟損傷手術治療 16、急性腹膜炎 17、腹腔膿腫 18、腸系膜血管栓塞手術治療 19、幽門肥厚癥 20、疤痕性幽門梗阻 21、消化道造瘺術 22、胃、十二指腸潰瘍并出血、穿孔手術治療 23、消化道應激性潰瘍出血手術治療 24、胃、十二指腸、回腸、結腸憩室并潰瘍、出血、穿孔 25、十二指腸淤滯癥手術治療 26、急性腸梗阻 27、潰瘍性結腸炎手術治療 28、急性壞死性腸炎手術治療 29、急性闌尾炎手術治療 30、闌尾周圍膿腫手術治療 31、肛門、直腸損傷手術治療 32、肛門、直腸異物手術治療 33、肛門、直腸周圍膿腫切開引流 34、肛門、直腸狹窄手術治療 35、復雜性肛瘺手術治療 36、嚴重肛裂手術治療 37、嚴重痔瘡手術治療 38、肝膿腫 39、肝囊腫手術治療 40、各種膽石癥手術治療或碎石治療 41、膽管囊性擴張手術治療 42、急性梗阻性化膿性膽管炎 43、胰腺結石手術治療 44、胰腺假性囊腫手術治療 45、腺功能亢進手術治療 46、男性乳腺增生癥手術治療 47、付乳腺切除術
十七、心胸外科疾病
1、食管穿孔、破裂、損傷手術治療 2、氣管、支氣管外傷手術治療 3、食管裂孔疝手術治療 4、食管狹窄手術治療 5、胸部外傷伴血氣胸或肋骨骨折 6、乳糜胸 7、膿胸 8、支氣管擴張手術治療 9、肺大泡手術治療 10、肺減容手術治療 11、肺囊腫手術治療 12、肺隔離癥手術治療 13、外傷性膈肌病變 14、胸廓出口綜合征手術治療 15、賁門失弛緩癥手術治療 16、肺動靜脈瘺手術治療 17、心臟瓣膜病手術治療 18、縮窄性心包炎手術治療 19、冠狀動脈搭橋手術治療 20、心臟及大血管、心包損傷 21、血管瘤手術治療 22、先天性心臟病手術治療
十八、泌尿外科疾病
1、急性前列腺炎 2、急性睪丸炎 3、急性附睪炎 4、泌尿系結石手術或碎石治療 5、泌尿系梗阻手術治療 6、腎上腺疾病的手術治療 7、前列腺增生手術治療 8、嚴重泌尿生殖器損傷 9、鞘膜積液手術治療 10、精索靜脈曲張手術治療 11、腎下垂手術治療 12、腎移植 13、隱睪手術治療
十九、神經外科疾病
1、顱內血腫 2、顱內高壓 3、顱內、椎管內占位性病變 4、腦膿腫 5、脊髓損傷 6、癲癇手術治療 7、腦血管疾病 (包括腦出血、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦缺血性疾病、頸內動脈一海綿竇漏)手術、介入治療 8、帕金森氏病手術治療 9、顱腦損傷 (重型) 10、三叉神經痛手術治療 11、顱底骨折 12、腦積水手術治療
二十、骨傷科疾病
1、四肢長骨骨折 2、四肢骨關節骨折及脫位 3、脊椎損傷 4、骨盆骨折 5、腰椎間盤突出癥手術治療 6、大關節韌帶斷裂 7、半月板破裂 8、骨性、化膿性、結核性關節炎及其他骨結核 9、急性、亞急性骨髓炎 10、股骨頭壞死 11、斷肢 (指)再植 12、神經、肌腱及大血管斷裂手術治療 13、椎管狹窄手術治療 14、腰椎滑脫癥手術治療 15、骨關節疾病人工關節置換術16、創傷后骨及關節畸型并功能障礙手術治療 17、截肢
二十一、燒傷
1、輕度燒傷(特殊部位、面積大、門診難以處理及老人) 2、中度燒傷(面積大及老人) 3、重度、特重度燒傷
二十二、非職業性特殊疾病
1、有毒氣體中毒(重度) 2、誤服、接觸中毒(重度) 3、中暑(重度) 4、電擊傷(重度) 5、溺水
二十三、其他
1、毒血癥 2、膿毒血癥 3、敗血癥 4、高血壓原因待查 5、咯血原因待查 6、黃疸原因待查 7、休克 8、無癥狀性蛋白尿、血尿
關于實行《淄博市基本醫療保險部分高值醫用材料
最高支付限額》的通知
各區縣(高新區)醫療保險經辦機構、各定點醫療機構、各參保單位:
為保障我市參保人員基本醫療和適應醫療科技進步的客觀需要,進一步規范高值醫用材料的使用及費用報銷辦法,根據山東省勞動和社會保障廳《關于印發〈山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目〉和〈山東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目目錄〉》(魯勞社【2001】2號)、淄博市人民政府《印發〈淄博市關于建立城鎮職工醫療保險制度的實施方案〉的通知》(淄政發【2000】150號),并結合我市醫療保險的實際情況,制定了《淄博市基本醫療保險部分高值醫用材料最高支付限額》,現將有關問題通知如下:
一、適用范圍:本通知適用于單位在職退休職工、個體靈活就業人員、農民工等全市各類參保人員。
二、參保人員在使用本目錄內的高值醫用材料時,如實際使用價格高于或等于最高支付限額,按目錄內最高支付限額個人自負20%后,再進入統籌報銷,超過最高支付限額以上費用由患者自負;如實際使用價格低于最高支付限額,按實際使用價格個人自負20%后,再進入統籌報銷;參保人員使用本目錄外且已列入醫療保險報銷范圍的醫用材料,仍按原相關規定進行結算報銷。
三、各定點醫療機構、參保單位應將《淄博市基本醫療保險部分高值醫用材料最高支付限額》中的有關精神及時傳達到每個醫務人員和參保人員,并耐心向參保人員做好宣傳解釋工作,確保醫保醫用材料政策嚴格實施。
四、定點醫療機構應根據參保人員的病情和經濟承受能力,在保證醫療安全和質量的前提下,選擇使用價格適中的醫用材料。要充分尊重參保人知情權,充分告知高值醫用材料的價格、性能及其他事項,使用高值醫用材料必須經參保人本人、監護人或親屬知情同意后方可使用,否則費用將由醫院承擔。
五、各有關單位在執行過程中出現的新情況,應及時上報給市醫保部門。市醫保部門將根據本市定點醫療機構醫療技術發展和醫療保險基金支付能力,對高值醫用材料的目錄、最高報銷支付限額進行適時調整。
六、自2007年10月1日起參保人使用此目錄內的材料均按上述規定執行。
附: 淄博市醫療保險部分高值醫用材料最高支付限額
淄博市醫療保險部分高值醫用材料最高支付限額 | ||||
序號 | 項目名稱 | 計價單位 | 最高支付額(元) | |
1 | 眼科用硅膠植入物 | 套 | 1000 | |
2 | 羊膜 | 片 | 1000 | |
3 | 人工虹膜隔 | 只 | 1500 | |
4 | 青光眼硅管植入術用硅管 | 根 | 2000 | |
5 | 青光眼閥 | 只 | 4000 | |
6 | 眼內硅油 | 只 | 2800 | |
7 | 眼用氣體(惰性氣體) | 次 | 500 | |
8 | 眼用重水 | 只 | 1000 | |
9 | 眼用人造骨 | 塊 | 4000 | |
10 | 人工晶體 | 只 | 1000 | |
11 | 食道支架 | 只 | 3000 | |
12 | 氣管支架 | 只 | 4000 | |
13 | 膽道支架 | 只 | 5000 | |
14 | 人工心臟瓣膜 | 片 | 10000 | |
15 | 心臟起搏器 | 只 | 23000 | |
50000 | ||||
16 | 心臟異常通道關閉器(封堵器) | 只 | 20000 | |
17 | 硬膜修補材料 | 塊 | 5000 | |
18 | 顱骨修補材料 | 塊 | 10000 | |
19 | 腦室/腹腔分流管 | 根 | 3000 | |
20 | 腦動脈瘤夾 | 只 | 4000 | |
21 | 腦外科用生物膠/膠原蛋白海綿 | 瓶/塊 | 300 | |
22 | 分流管(脊髓空洞癥內引流術) | 根 | 2000 | |
23 | 冠狀動脈支架 | 根 | 15000 | |
24 | 冠狀動脈擴張球囊 | 只 | 10000 | |
25 | 二尖瓣球囊 | 只 | 10000 | |
26 | 神經介入導絲 | 根 | 3000 | |
27 | 射頻消融大頭導管 | 根 | 10000 | |
28 | 人工血管 | 根 | 1500 | |
29 | 腦血管彈簧圈(微彈簧圈) | 只 | 10000 | |
30 | 化療泵 | 套 | 300 | |
31 | 疝氣補片 | 片 | 1000 | |
32 | 吻合器 | 只 | 3000 | |
33 | 支氣管閉合器 | 只 | 2000 | |
34 | 組織切割縫合器 | 只 | 3000 | |
35 | 脊柱創傷系統(脊柱內固定系統) | 套 | 10000 | |
36 | (股、肱、脛)骨絞鎖釘 | 套 | 5000 | |
37 | 空心釘 | 只 | 2000 | |
38 | 可吸收螺釘 | 只 | 3000 | |
39 | 頸前路鋼板 | 套 | 10000 | |
40 | 髁鋼板 | 套 | 6000 | |
41 | 髖鋼板 | 套 | 6000 | |
42 | 人工椎體 | 套 | 30000 | |
43 | 人工間盤 | 套 | 32000 | |
44 | 人工全髖關節 | 套 | 20000 | |
45 | 人工半髖關節(人工股骨頭) | 套 | 12000 | |
46 | 人工膝關節 | 套 | 18000 | |
47 | 人工肩關節 | 套 | 22000 | |
48 | 肩鎖關節鉤板 | 套 | 3400 | |
49 | 椎間融合器 | 套 | 4000 | |
50 | 骨水泥 | 包 | 500 | |
51 | 四肢鋼板 | 塊 | 5000 | |
52 | 鎖骨鋼板 | 塊 | 4000 | |
53 | 骨盆鋼板 | 塊 | 3500 | |
54 | 跟骨鋼板 | 塊 | 4000 | |
55 | 人工骨 | 克 | 350 | |
56 | 髕骨爪 | 只 | 1200 |