1、為什么領取失業金期滿失業人員繳納職工醫療保險不建立個人賬戶？
按照國家職工醫保政策規定，城鎮職工基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，通過建立個人帳戶，使職工在年輕、健康時為年老、多病時積累醫療保險基金，達到職工個人在醫療消費中自我約束、自我控制的目的。目前，我市職工醫療保險個人賬戶的劃入額占總籌資額的三分之一左右。對于失業人員參加職工醫療保險，我市在政策上給予傾斜，失業人員領取失業金期間，醫保繳費按照單位職工規定，從預留的失業金中按照上年度全省在職職工社平工資60%的9%直接劃撥，個人不繳費，并建立個人賬戶。領取失業金期滿，失業人員可自愿選擇職工醫?；虺青l居民醫保。選擇職工醫保的，按照個體靈活就業人員參加職工醫療保險政策，以上年度全省在職職工社平工資的5%繳納，比單位職工9%的比例降低4個百分點繳費，按照權力義務對等原則，不給個人建立個人賬戶，只享受住院統籌待遇，但可以享受門診統籌待遇；退休后享受與單位退休人員享受同等待遇，建立個人賬戶，個人賬戶內按照4.1％的比例劃入資金。
2、為什么在不同的醫院設置不同的報銷比例？
在不同級別的醫院設置不同的報銷比例，實行差別費率支付辦法，可引導參保人就近就醫，減少大型醫院“人滿為患”，基層醫療機構“門可羅雀”現象。同時由于大型醫院收費高，在基層就醫可進一步降低醫療服務成本，減輕參保人自負負擔。也有利于完善醫療服務體系，有效利用醫療衛生資源，促進“小病進社區，大病進醫院”就醫格局形成。
3、為什么醫療費用報銷時，實際報銷比例低于規定的報銷比例？
國家、省制定基本醫療保險服務范圍和標準（即三個目錄：藥品目錄、診療項目目錄、服務設施項目范圍），規定醫療保險基金支付范圍為三個目錄，目的是為了保證基本醫療保險基金的收支平衡，有利于合理控制醫療費用的支出，有效保障大多數參保人的醫療需求。
我市醫療保險報銷范圍嚴格執行國家和省制定的三個目錄，目錄外的治療和用藥不納入醫療保險支付范圍。“三個目錄”范圍在市人社局網站可以查詢，同時，要求各定點醫療機構要嚴格使用“三個目錄”內的藥品和項目，如特殊原因需要使用“三個目錄”外的項目，應事先告知參保人，由參保人簽字同意，否則，相關的醫療費用由參保人就醫的醫院承擔。參保人使用目錄外的項目簽字時，一定要慎重，這些屬于自費項目。如自費項目增多，報銷比例將低于醫保政策規定的報銷比例。
4、為什么城鄉居民參加醫療保險繳費要分檔設置？
2014年我市在全省率先完成城鄉醫療保險制度整合，在進行城鄉居民醫療保險制度設計時，考慮到城鎮居民和農村居民收入水平、原城鎮居民醫療保險和新農合籌資水平和籌資政策的差異，并結合我市經濟發展水平，建立繳費標準與待遇水平掛鉤辦法。2014年城鄉居民基本醫療保險繳費分為三個檔次。2015年根據國家醫療政策規定，適當提高個人籌資水平，學生兒童檔籌資提高到每人每年100元，成年城鄉居民分為兩檔，分別為150元、220元。下一步，將采取措施，逐步縮小繳費檔次差距，最終過渡到按照一個檔次繳費。對于低保、五保等特殊人群，個人不繳費，由政府通過醫療救助的方式給予代繳，新生兒出生當年不繳費，隨父母參保，享受城鄉居民基本醫療保險待遇，以進一步解決困難群體個人負擔。
5、為什么城鄉居民醫療保險報銷要設置起付線？
醫療保險待遇實行起付線是我國醫療保險管理的政策框架要求，主要為了防止“門診擠住院”、“小病大養”，造成醫療資源浪費的問題。我市職工醫療保險住院起付標準是按照2001年醫療保險政策規定，以上年度職工年平均工資的10%左右為確定的，并按照醫院等級分別設置，三級、二級、一級醫院起付標準為700元、500元、300元；慢性病起付標準為1000元。
城鄉居民醫療保險整合時，為做好與城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度銜接，并考慮到城鄉居民收入水平和經濟承受能力，住院和慢性病起步標準較職工醫療保險有所降低。成年居民一類標準繳費的，三級、二級、一級醫院住院起付標準為700元、300元、100元；成年居民二類標準繳費的，三級、二級、一級醫院住院起付標準為700元、500元、200元；學生兒童住院起付標準為100元；所有居民慢性病起付標準統一為500元。城鄉醫保整合后，原新農合慢性病病種和醫療保險藥品種類大幅度擴大，其中僅藥品種類由1100種擴大到2300種。
6、為什么城鄉居民基本醫療保險重點保住院？
城鄉居民基本醫療保險制度保障范圍為非從業人員，國家出臺政策時充分考慮到這些人群家庭、財政的負擔能力以及醫療保障需求，按照”低水平、?；?、廣覆蓋”的原則確定城鄉居民籌資水平，重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出。我市根據國家居民參加醫療保險有關規定，確定淄博市2015年城鄉居民繳費期內個人籌資標準，學生兒童為每人每年100元；成年居民一類標準、二類標準分別為200元、150元。近些年來，國家加大了對居民醫療保險投入，城鄉居民醫療保險制度設計雖無個人賬戶，但隨著城鄉居民醫療保險基金規模的擴大，將保障范圍逐步向門診延伸。據此，我市2012年起，我市建立城鎮居民醫療保險門診統籌制度，對在基層醫療機構就醫發生的門診醫療費用給予適當補助，2014年，城鄉居民醫療保險整合后，此項制度適用于所有參保居民。但鑒于籌資水平和醫療保險基金承受能力，門診保障程度還比較低，醫療報銷范圍僅限于在鄉鎮衛生院及村衛生室、社區衛生服務機構及其他門診統籌規定的基層醫療機構發生的門診醫療費用。
7、我市城鄉居民醫療保險門診統籌有什么待遇？
國家、省醫療保險門診統籌政策要求要立足基本保障，依托社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構，從低水平起步，隨著經濟發展水平、基金承受能力的提高，逐步減輕群眾門診醫療費用負擔。我市城鄉居民醫療保險門診統籌政策設計根據上級要求，并綜合了原城鎮居民醫療保險和新農合的相關政策，待遇水平較原新農合穩步提高。一個自然年度內，按照一類繳費居民、學生兒童起付標準為50元，最高支付限額為900元，起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規定的普通門診統籌醫療費用，初次報銷比例為30％；按照二類標準繳費的，門診醫療費用不設起付線，門診統籌基金最高支付限額為500元，符合政策規定的普通門診統籌醫療費用，初次報銷比例為25％。門診統籌實行二次補償，下年對符合政策規定的普通門診統籌醫療費用報銷給予二次報銷，報銷比例一般不低于20%。
8、城鄉居民門診統籌如何報銷？
我市城鄉居民門診統籌實行基層首診和簽約服務。按照一類繳費的居民和學生兒童人攜帶本人身份證在醫療保險部門公布的簽約醫療機構中自主選擇簽約醫療機構，并辦理相關簽約手續。按照二類標準繳費的城鄉居民，選擇戶籍所在鎮衛生院及一家村衛生室為其門診統籌簽約醫療機構。發生的門診醫療費用，由簽約醫療機構聯網結算，次年再由門診統籌簽約醫療機構進行二次結算，需要轉診的，持發票等有關資料回簽約單位報銷。
9、門診慢性病種類城鄉居民基本醫療保險為何比城鎮職工基本醫療保險少？
由于城鄉居民醫保的繳費標準低于職工醫保的繳費標準，按照權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤原則，城鄉居民醫保待遇要低于職工醫保待遇，體現在門診、住院、外轉診、慢性病種、就醫服務等諸多方面的待遇上。目前，我市門診慢性病補助按照病種進行醫保支付，職工醫保門診慢性病種為35種，城鄉居民門診慢性病種由原城鎮居民醫保和新農合制度整合前的9種擴大整合后的14種。下一步我局將積極探索門診慢性病病種準入辦法，根據醫?；疬\行情況，進一步完善門診慢性病政策，適時擴大門診慢性病病種范圍。
10、城鄉居民慢性病費用如何報銷？
按照我市城鄉居民政策規定，我市慢性病實行簽約服務制和限額報銷制。按照一類繳費居民、學生兒童自由選擇一家慢性病定點醫院、定點門診和社區醫療機構（含鎮衛生院）作為本人的慢性病就醫醫療機構；按照二類標準繳費的居民，選擇戶籍所在鎮衛生院為本人的慢性病就醫購藥醫療機構，需轉外治療，由鎮衛生院開具轉診證明，發生的醫療費用納入慢性病補助范圍。對鄉鎮衛生院、社區醫療機構、定點門診慢性病就醫實行限額報銷，參保人發生的醫療費用超過限額以上的，原則上要求到定點醫院就醫購藥。
11、參保人員住院需要辦理哪些手續？
根據我市醫療保險政策規定，參保人市內醫院辦理入院手續時，需要3日內提供社?？?、身份證及相關材料到醫院醫保結算窗口辦理醫保聯網登記手續。參保人未按照相關規定辦理聯網結算手續，符合政策規定的醫療費用先由參保人自負10％后，醫療保險經辦機構再按規定進行報銷。
12、參保人轉外就醫醫療待遇有什么變化？
按照我市城鄉居民基本醫療保險政策規定，城鄉居民轉外就醫要執行轉診手續，經指定轉診醫院同意，到醫療保險經辦機構辦理轉診手續。到市外協議醫療機構就醫的，先由個人負擔符合政策規定醫療費用的15％；到市外非協議醫療機構就醫的，先由個人負擔符合政策規定醫療費用的30％，個人負擔后符合政策規定的余額部分，按城鄉居民基本醫療保險有關規定報銷。未辦理轉診手續的，先由個人負擔符合政策規定醫療費用的40％，個人負擔后符合政策規定的余額部分，按城鄉居民基本醫療保險有關規定報銷。
13、參保人在外地醫院就醫需要辦理什么手續？
我市參保人在外地就醫目前主要分為三種情況：異地定居住院、轉外治療住院、急診住院。按照我市城鄉居民醫療保險政策規定，參保人外地住院需辦理以下手續：
對于異地定居的，需事先向所屬醫療保險經辦機構申請辦理備案手續，可從居住地選擇定點社區衛生服務中心（站）和一級、二級、三級醫療保險定點醫院作為就診定點醫療機構。住院治療的，應在入院后3個工作日內向所屬醫療保險經辦機構辦理相關手續，節假日順延。對于市外轉診就醫的，需到所屬醫療保險經辦機構辦理轉診備案手續，并提供本市轉診指定定點醫院開具的轉診證明。對于市外急診住院的，住院3日內通知所屬醫療保險經辦機構進行轉診備案。
按照一類標準繳費的居民和學生兒童，在省就醫結算平臺就醫的，發生的醫療費用聯網結算；在非省就醫結算平臺就醫的和按照二類標準繳費的居民，出院后，憑住院病歷有效復印件、住院費用發票、費用明細清單、社會保障卡（身份證）復印件和相關備案手續，到所屬醫療保險經辦機構進行手工結算。
14、城鄉居民如何參加醫療保險？
城鄉居民繳納基本醫療保險費，應在當年度繳費期內繳納，2015年度的繳費期為2014年度的10月1日至12月31日。在繳費期內，按照以下方式征繳：
（1）在校（園）學生和兒童以學校（托幼機構）為單位參加城鄉居民基本醫療保險，由所屬學校（托幼機構）負責參保登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。其中，已在家庭參保繳費的，由街道（鎮）人力資源社會保障機構提供參保證明，學校（托幼機構）可不予代收代繳。
（2）其他城鄉居民以家庭為單位參加城鄉居民基本醫療保險，在戶口所在地或居住地街道（鎮）人力資源社會保障機構辦理參保登記和繳費手續。農村居民由所屬村委會負責參保登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。同一家庭中符合參保條件的成員（不含學生及兒童），應選擇同一類別的繳費標準。
（3）享受城鄉最低生活保障的居民、農村五保供養對象、撫恤定補優撫對象、重度殘疾者及區縣政府規定的其他人員，辦理參保手續時，由街道（鎮）、村（居）委會分別填寫代繳人員名冊，經相關部門審核蓋章確認后，由醫療保險經辦機構報同級財政部門，財政部門核定后撥付至醫療保險經辦機構。
（4）新生兒父母參加本市基本醫療保險的，新生兒出生在公安部門落戶后，到戶籍所在的區縣辦理參保手續，當年不繳費。當年繳費期前出生的新生兒，次年醫療保險費應于當年繳費期繳納；當年繳費期內出生的新生兒，次年醫療保險費可延長至次年3月底前補繳，只補繳個人繳費部分。
15、城鄉居民逾期未繳或中斷繳費的如何處理？
參加城鄉居民基本醫療保險，應當足額連續繳納基本醫療保險費。城鄉居民符合參保條件未及時參保繳費的，在以后年度參保時，應當從2007年10月1日或符合參保條件時開始補足應繳未繳基本醫療保險費，并以參保時的繳費標準（含財政補助部分）補繳基本醫療保險費；中斷繳費的，應當以補繳時的標準（含財政補助部分）繳納基本醫療保險費。城鄉居民基本醫療保險待遇自補繳年度開始享受。
16、2015年城鄉居民享受什么樣的大病保險待遇？
城鄉居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予50%的補償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下部分給予60%的補償；20萬元（含20萬元）以上部分給予65%的補償。一個醫療年度內，城鄉居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。