各區縣、高新區、文昌湖區人力資源和社會保障局，各有關單位：
為加強我市城鎮基本醫療保險門診慢性病管理工作，根據《淄博市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（淄政發[2007]87號）、《淄博市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）》（淄政發[2007]73號）、《關于開展城鎮基本醫療保險門診慢性病進社區工作的意見》（淄勞社發[2009]108號）等規定，現就有關問題通知如下：
一、申請門診慢性病資格應提供的基本材料
1、《淄博市基本醫療保險門診慢性病資格申請表》一份（可從淄博市人力資源和社會保障網下載）；
2、醫療保險經辦機構指定銀行的開戶賬號（卡號）；
3、身份證復印件；
4、住院病歷復印件（A4紙）。無住院病歷的需提供：
（1）近期二級以上醫院診斷證明書；（2）兩年內連續治療的門診病歷復印件；（3）近期化驗單或檢查報告復印件。
二、門診慢性病協議服務單位實行聯網管理
與醫療保險經辦機構簽訂門診慢性病醫療服務協議的社區衛生服務機構、門診（衛生所、室、保健站等）、零售藥店、醫院（以下簡稱“協議服務單位”），應按照醫療保險經辦機構的要求安裝門診慢性病聯網相關軟件，實現聯網監控和醫療費用的審核、結算，未按照相關要求進行聯網的，醫療保險經辦機構終止與協議服務單位的醫療服務協議。
協議服務單位應為門診慢性病人建立個人檔案。使用門診慢性病專用大病歷，完整記錄病情變化及診治經過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。慢性病用藥一次處方量不超過15日，并嚴格執行慢性病病種藥品適用范圍，不得濫用輔助藥品。各種藥品及診療費用及時錄入微機，數據通過網絡按規定上傳醫療保險經辦機構。
三、門診慢性病人實行簽約醫療服務
門診慢性病人應在協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診、零售藥店、醫院各選一家，與其簽訂醫療服務協議，作為本人就診的簽約協議服務單位，不在簽約協議服務單位就醫購藥的，發生的醫療費用，醫保統籌基金不予補助。有條件的區縣和醫療機構可積極探索門診慢性病人與協議服務單位中的定崗醫師直接簽約，實行個性化服務。
門診慢性病人一年內不得擅自更換簽約協議服務單位，一年后需要更換協議服務單位的，需向醫療保險經辦機構提出書面申請后予以變更。簽約協議服務單位更換后，應攜帶原簽約協議服務單位的門診慢性病人檔案，交至更換后的簽約協議服務單位保管。
四、門診慢性病醫療費用結算辦法
1、結算時間和方式。門診慢性病人發生符合規定的醫療費用，經醫療保險經辦機構聯網審核后，每年末結算一次；社區衛生服務機構優惠限額范圍內以及規定的特殊病種的醫療費用，每月結算一次。結算金額按報銷規定時間轉入本人銀行賬戶內，參保人可持每次就診醫療費用清單到簽約協議服務單位查詢、對賬。
2、醫療費用結算實行限額管理。門診慢性病人在簽約協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診和零售藥店就醫，發生的醫藥費用實行限額管理。門診和零售藥店年度發生的醫藥費用累加計算限額設定為4000元；社區衛生服務機構年度限額按慢性病社區就醫優惠限額規定執行（淄勞社發[2009]108號）。年內超出限額部分，醫保統籌基金不予補助。
在簽約協議服務單位中的醫院就醫，發生的醫藥費用不受限額限制，按照門診慢性病有關規定補助。
4、其他病種的處理。門診慢性病人在門診治療期間，發生的與門診慢性病種診療無關的醫藥費用，統籌基金不予補助。
人力資源社會保障部門對協議服務單位和門診慢性病人醫療行為進行稽查。協議服務單位應認真負責，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費；對弄虛作假、徇私舞弊、騙取醫?；鸬冗`規行為的協議服務單位和門診慢性病人，人力資源社會保障部門將根據有關規定給予嚴肅處理。
本通知自2012年5月1日起實施，有效期至2014年12月31日。
 
 
 
二O一二年三月十五日